別記様式3（第5関係） □保管場所使用権原疎明書面（自認書） □保管場所使用承諾証明書

「本書の目的に当てはまる標題の 前の□の中にチェックする」

警　察　署　長　提　出　用

保　管　場　所　の　位　置		駐車場管理番号
自 認 書 の 場 合 は こ の 欄 の 記 入 は 不 要	使　　用　　者 「申請・届出者欄と 同一です」	〒 　住所 　電話　　　　　　　(　　　　　　)	使用者と保管場所の 賃借契約者の関係
		氏名	1　本店支店 　2　親族 　　(　　　　　　　　　　　　　　) 　3　その他 　　(　　　　　　　　　　　　　　)
	保管場所の賃借契約者 「使用者と同一の場合は、 記入不要です」	〒 　住所 　電話　　　　　　　(　　　　　　)
		氏名
	使　用　期　間 「使用承諾の場合は、 必ず記入する」	平成　　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　日から 　平成　　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　日まで
証明申請・届出に係る保管場所である土地・建物は、私の所有・管理であることに間違いありません。 　上記のとおり自動車の保管場所としての使用を承諾したことを証明する。自己使用の場合は自認書とする。 　平成　　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　日　　　　　　　所有者・管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所________________________________________________________________________________________________________________________________________ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名________________________________________________________________________________________________________________________________________印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　(　　　　　　)

備考

1　駐車場管理番号枠には、警察署窓口に備付の駐車場管理番号簿のコード番号を記入してください。 2　証明申請・届出については、保管場所証明申請の場合は証明申請に、保管場所届出の場合は届出に○をつけてください。 3　土地・建物については、どちらか当てはまる方（両方にあてはまる場合は両方）に○をつけてください。 4　所有者・管理者（所有者から管理する権利又は権限を委譲されている者）については、当てはまる方に○をつけてください。 5　土地・建物が共有の場合は、余白部分に共有者全員の住所・氏名（押印が必要）を記入してください。 6　自認書の場合には、申請・届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名をすることができます。