委　　　　　任　　　　　状 受任者　氏　名_____________________________________________________________________________________ 　　　　　住　所_____________________________________________________________________________________ 上記の者に下記自動車の________________________________________________________申請に関する権限を委任する。 (注　新規検査登録移転登録等の別) 自　動　車　登　録　番　号 車　台　番　号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 ○委任者 (フリガナ) _____________________________________________________________________________________ 氏　名 及び 名　称 _____________________________________________________________________________________印 住　所 _____________________________________________________________________________________ コード 都道府県 市郡区 町　　字 ○委任者 (フリガナ) _____________________________________________________________________________________ 氏　名 及び 名　称 _____________________________________________________________________________________印 住　所 _____________________________________________________________________________________ コード 所　有　者　コ　ー　ド ○委任者 (フリガナ) _____________________________________________________________________________________ 氏　名 及び 名　称 _____________________________________________________________________________________印 住　所 _____________________________________________________________________________________ コード 都道府県 市郡区 町　　字 車体の塗色 赤、橙、茶、黄、緑、青、紫、白、灰、黒 使用の本拠の位置 1 2 都道府県 市郡区